”The knee is always innocent”

Näin eräs ulkomainen kouluttaja totesi polvivaivoista. ”Polvi on aina syytön omiinkin kiputiloihinsa.”

Aivan näin mustavalkoisesti asia ei ole, mutta lauseessa piilee kuitenkin totuuden siemen.
Polvi on ihmisen suurin nivel, ja toimii saranamaisena liikkeen ja voimien välittäjänä nilkan & jalkaterän, sekä lonkan & lantion alueen toiminnallisten kokonaisuuksien välissä.
Sitä myöten nilkan tai lonkan alueen toimintahäiriöt voivat aiheuttaa ongelmia ja oireita myös polvelle.

Polvi mielletään usein sarananiveleksi, jonka liikkeet tapahtuvat dominoivasti ojennuksen ja koukistuksen liikesuunnissa.
Tästä johtuen nilkan ja/tai lonkan alueella tapahtuvat erilaiset korostuneet kiertoliikkeet voivat aiheuttaa polvelle epäedullisia vääntömomentteja.
Todellisuudessa polvinivel liikkuu myös sivusuunnissa ja kiertosuunnissakin, tosin ojennus ja koukistus dominoivat liikemääriä tarkastellessa.
Polven kiertoliikkeet mahdollistavat nilkan & lonkan kautta tulevien normaalien kiertoliikkeiden absormoimisen. Kuitenkin, jos nämä kiertoliikkeet kasvavat poikkeuksellisen suuriksi, on polvinivel pian ongelmissa.
Tästä johtuen, rasitusperäisissä polvivaivoissa tulisi aina tutkia huolellisesti polven lisäksi myös lonkka ja nilkka. Nilkan ja lonkan toimintahäiriöiden aiheuttamien polviongelmien lisäksi polvessa voi kuitenkin olla myös ihan omia ongelmia.

Joillekin polven oireille on kehitetty oma diagnoosinimike, jonka avulla asiasta saadaan nopeasti jonkinlainen yleiskuva. Lisäksi oireet voidaan jakaa eri ryhmiin oireilun syntysyyn mukaisesti. Oireet ovat voineet alkaa rasitusperäisesti tai tapaturmaisesti. Oireiluun voi liittyä kudosvauriota (nivelsidevauriot, kierukan repeämät, nivelrikko, murtuma, lihasvammat) tai oireilua voi esiintyä myös ilman selkeää identifioitavaa kudospatologiaa. Painoa kantavana nivelenä myös kehon painolla on vaikutusta polven oireiluun, mutta etenkin toispuoleisissa kiputiloissa se ei kuitenkaan voi olla pääasiallinen oireen syy.

Polven alueen tyypillisimpiä diagnooseja ovat:

Juoksijanpolvi

Juoksijanpolvessa oireilu paikantuu polven ulkosyrjälle, aiheutuen tyypillisimmin niin sanotun IT-jänteen (reiden ulkosyrjällä, lantiosta sääriluuhun kulkeva jänne-/kalvorakenne) hankauksesta polven luisia rakenteita vasten. Tyypillisimmin ajatellaan, että ongelma aiheutuu epänormaalista lonkan alueen hallinnasta, jonka seurauksena polven linjaus muuttuu epäedulliseksi ja IT-jännettä kiristävät lihasryhmät aktivoituvat korostuneesti. Yhdistelmänä nämä aiheuttavat jänteen korostunutta hankausta polven ulkosyrjän luustorakenteisiin.

Hyppääjän polvi

Hyppääjän polvessa oireilu paikantuu polvilumpion alla sijaitsevaan polvilumpiojänteeseen (patellajänne). Jänteeseen voi syntyä toistuvan rasituksen tuloksena pieniä mikrorepeämiä. Vaivaa esiintyy toki muillakin kuin hyppylajien edustajilla, mutta tyypillisimmin urheilua harrastavilla henkilöillä.

Sinding-Larsen-Johanson syndrooma

Oirealue on lähes sama kuin hyppääjän polvessa, mutta kipu paikantuu kuitenkin anatomisesti jänteen sijaan jänteen kiinnityskohtaan, polvilumpion alakärkeen. Kyse on siis jänteen kiinnityskohdan oireesta luisessa rakenteessa. Vaiva on tyypillisintä kasvuikäisillä (kuten alempana Osgood-Schlatter), joilla luuaines on pehmeämpää ja jänteen vetorasitus aiheuttaa siihen herkemmin oireita.

Osgood-Schlatter

Siinä missä Sinding-Larsen-Johansonin syndrooma on polvilumpiojänteen lumpion kiinnityskohdan kipu, on Osgood-Schlatter vastaavasti saman jänteen toisen kiinnityskohdan kipu, paikantuen sääriluun yläosan etupuolelle, sääriluun kyhmyyn. Tähän kasvaa usein näkyvä ”patti”. Osgood-Schlatteria esiintyy tyypillisimmin urheilua harrastavilla kasvuikäisillä (tytöillä tyypillisimmin 8-12v ja pojilla 12-15-vuoden iässä). Voimakas pituuskasvun vaihe onkin vaivalle altistava tekijä yhdessä etureiden kireyden ja urheiluharrastuksen kanssa. Vaiva on tyypillisintä kasvuikäisillä mm.pehmeämmän luuaineksen johdosta.

Anterior knee pain (AKP) / Patellofemoral pain (PFP) / Chondromalacia Patellae

Näitä diagnoosinimikkeitä käytetään hieman ristiin. Kaikki pyrkivät kuvaamaan polven etuosaan painottuvia kipuja. Nykyisin suosituksena on käyttää ensisijaisesti PFP-termiä. AKP tarkoittaa suomeksi polven etuosan- ja PFP polvilumpion ja reisiluun välistä kiputilaa, ja tätä diagnoosia nähdään usein käytettävän, kun kipu on luonteeltaan epäspesifiä, polven eteen paikantuvaa kipua, mikä ei mene suoraan muihin aiemmin läpi käytyihin diagnooseihin. Vaikka polven etuosan oireilevaa rakennetta ei aina voitaisikaan yksilöidä, on sen riskitekijöitä kuitenkin onnistuttu tunnistamaan. Tyypillisimpiä aiheuttavia tekijöitä ovat erilaiset polven kuormitukseen vaikuttavat häiriötekijät, jotka voivat olla rakenteellisia, biomekaanisia tai lihasvoimaan liittyviä. Selvimmin kipua aiheuttava suoritus on kyykistyminen, joka tuottaa kipua n.80% tapauksista.

Genu Valgum (pihtipolvisuus)

Kuvastaa enemmän polven rakenteellista asentoa, kuin olisi varsinainen oiretta kuvaava diagnoosi. Valgus-asentoiset polvet painuvat toisiaan kohti, ”pihtipolviksi”.

Genu Varum (länkisäärisyys)

Valgus-tyyppisen asennon vastakohta, jossa alaraajojen linjaus näyttäytyy länkisäärisenä. Kyseinen asento altistaa polvien sisäsyrjän kantavat nivelpinnat korostuneelle kuormitukselle. Voimakas sisäsyrjän kuormitusta korostava asento voi ajan kanssa kuluttaa sisäsyrjän kantavaa nivelpintaa normaalia nopeammin. Mikäli ongelma aiheutuu luuston rakenteellisesta muodosta, ongelma tulee hoitaa operatiivisesti. Operatiivinen hoito käsittää tyypillisimmin sääriluun kuormituslinjausta käsittävän leikkauksen, ns. ’High Tibial Osteotomy’. Kun leikkaus toteutetaan oikeille henkilöille ja teknisesti laadukkaasti, voidaan sillä parhaimmillaan estää tarve koko polven tekoniveloperaatioon. Aina leikkausta harkitessa tulee kuitenkin ensin selvittää esim.fysioterapeutin toimesta, onko ongelmalle tehtävissä jotain konservatiivisesti, ennen leikkaukseen ryhtymistä.

Eri diagnoosit eivät ota kantaa vaivan syntymekanismiin, vaan kuvaavat asiaa patoanatomisesta tulokulmasta, eli kertovat lähinnä mikä anatominen alue polvesta oireilee. Oireilun syntysyy voi olla tapaturmainen tai rasitusperäinen. Tapaturmissa syntysyy on yleensä selkeä. Ihmisten on helppo yhdistää polven sijoiltaanmeno tai iskuvamma oireiden alkamiseen. Rasitusperäisissä vaivoissa voidaan tunnistaa karkeasti kaksi alaluokkaa: 1) puhtaasti ylirasituksesta johtuvat tapaukset. 2) Epänormaalin biomekaniikan aiheuttamat vaivat.

Rasitusperäiset vaivat

Ylirasitustapauksissa tyypillisintä on, että oireet tuntuvat identtisesti kummassakin polvessa, ja kuormitushistoriassa on löydettävissä selkeä kuormituspiikki tai lähtötasoon suhteutettuna poikkeuksellisen nopea kuormitusmäärien nostaminen. Biomekaanisten häiriötekijöiden aiheuttamat ongelmat näkyvät tyypillisimmin toispuoleisesti, jommankumman polven oireena. Näissä tapauksissa epänormaalia kuormitushistoriaa ei yleensä ole taustalla, tai ainakaan se ei ole vaikuttanut oireettomaan polveen. Ongelman hoitamiseksi ylikuormitusvammoissa avaintekijänä on ensin kudosärsytykseen johtaneen kuormituksen vähentäminen, kunnes rasitustilasta on toivuttu. Sen jälkeen liikunnan pariin voidaan palata maltillisemmalla ja järkevästi mitoitetulla harjoitusohjelmalla. Tarvittaessa voidaan ohjelmaan sisällyttää jonkin ”heikon lenkin” vahvistamiseen tähtääviä harjoitteita. Vastaavasti biomekaanisissa häiriötiloissa tulee tunnistaa häiriön laatu ja saada selville sitä aiheuttavat tekijät. Ainoastaan taustalla vaikuttavien, oiretta aiheuttavien tekijöiden tunnistaminen ja niiden korjaamiseen kohdistuneet interventiot voivat saada ongelman korjaantumaan.

Tapaturmaiset vammat

Tyypillisimpiä polven tapaturmia ovat erilaiset nivelsiteiden venähdykset tai repeämät. Eturistisiteen (ACL) repeämä on näistä luonteeltaan vakavin. Eturistisiteen repeämät ovat tyypillisimpiä urheilijoilla. Repeämä voi aiheutua ulkoisesta kontaktista tai riittävän suurienergisestä polven vääntymisestä. Eturistisiteen repeämän hoito vaihtelee tapauskohtaisesti. Joillakin henkilöillä polvea tukevien lihasten vahvistaminen riittä stabiloimaan polven, mutta usein vamma vaatii leikkaushoitoa. Hoitoa suunnitellessa otetaan huomioon henkilön fyysisen aktiviteetin taso ja polven rakenteellinen löysyys / stabiliteetti. Varsinkin urheilijoilla päädytään useimmiten leikkaushoitoon. Leikkauksessa eturistiside korvataan yleensä jostain lihaksesta otetulla jännesiirteellä. Leikkauksesta ”pelikuntoon” toipuminen vie lajivaatimuksista riippuen noin 9kk. Kuntoutumisessa kiinnitetään huomiota lihasvoimien palautumiseen ja polven alueen motoriseen toimintaan (etenkin, jos vamma on sattunut ilman kontaktia). Leikattu siirre on yleensä vahva, mutta riski uudelle vammalle on aina korkeampi, kuin ihmisellä, jolla vastaavaa vammaa ei taustalla ole. Kuntoutus toteutuu neljästä eri lähtökohdasta: 1) leikkausta edeltävä, pre-operatiivinen, kuntoutus ja leikkauksen jälkeinen, post-operatiivinen kuntoutus, jolla on kolme pääasiallista aihetta: 2) alkuperäisen vamman vaatima kuntoutus, 3) jännesiirteen vaatima kuntoutus (jännesiirteen ottaminen on lihakselle omanlaisensa trauma, mikä vaatii oman huomionsa ja 4) potentiaalisten uusintavammojen ennaltaehkäisy. Uusintavammojen ennaltaehkäisyssä erityishuomio kiinnittyy polven normaalin toiminta- ja kuormitusmallin palautumiseen, sekä mahdollisten lajivaatimusten huomiointiin.

Polven kulumamuutokset

Polven nivelrikko on yksi tunnetuimpia alaraajavaivoja. Oireita aiheuttavan polven nivelrikon esiintyvyys on n.10-15% yli 60-vuotiaiden miesten ja naisten keskuudessa. Riskitekijöinä nivelrikolle on tunnistettu ikä, ylipaino, polven vammat ja toistuvat kyykistymistä ja polvistumista sisältävät työtehtävät. Nivelrikko voidaan luokitella vakavuusasteen perusteella eri kategorioihin (Käytetyimpänä luokittelumallina Kellgrenin ja Lawrencen viisiasteinen luokitus; Gradus 0-4). Nivelrikko tarkoittaa käytännössä luisia nivelpintoja peittävän rustokerroksen hajoamista. Ruston tehtävän on toimiva kitkaa vähentävänä elementtinä luiden välissä. Rusto ei aisti kipua, mutta luiden pinnat aistivat. Jos rustoa ei ole tarpeeksi, luiden pinnoille kohdistuu voimakkaampaa painetta ja ne kipeytyvät. Alkuvaiheen nivelrikossa tärkein hoitomuoto on fysioterapia. Pitkälle edetessään nivelrikko voi vaatia leikkaushoitoa. Tällöin kyseeseen tulee tekonivel operaatio. Huolimatta nivelrikon vaiheesta, oikein suunniteltu fysioterapia on tärkeässä roolissa oireiden lievittymisen ja toimintakyvyn näkökulmasta. Polven (ja lonkan) nivelrikon hoitoon on laadittu vastikään (1/2020) uudet fysioterapiasuositukset Suomen Fysioterapeutit ry:n toimesta: https://www.suomenfysioterapeutit.fi/fysioterapia/ammatin-kehittaminen/fysioterapiasuositukset/polven-ja-lonkan-nivelrikon-fysioterapiasuositus/

Kierukkavauriot

Etenkin aiemmin kierukoiden syyksi on laskettu suuri osa polvivaivoista.
Erilaiset kierukkavauriot ovat olleet yksi tyypillisimmistä polven ja itseasiassa koko kehon leikkaushoidon aiheista.
Viime vuosina tieto on kuitenkin lisääntynyt. Nykyään tiedetään, että kierukkavaurioiden ja oireiden välillä ei ole selkeää korrelaatiota.
Aiemmin kovin suositut kierukkaoperaatiot ovat menettäneet suosiotaan mm.maineikkaan suomalaistutkimuksen myötä.
Järvinen ja kumppanit tutkivat kierukkaoperaation vaikuttavuutta tilanteissa, joissa polvikipuisilla ihmisillä oli todettu magneettikuvassa kierukan vaurioita.
Tutkimusjoukosta puolet kävivät läpi aidon kierukan tähystysoperaation ja puolet valeleikkauksen. Osallistujat eivät itse tienneet, tehtiinkö heille aito leikkaus, vai valeleikkaus.
Lisäksi kumpikin ryhmä kävi läpi identtisen, standardiprotokollan mukaisen ohjeistuksen kuormituksen suhteen. Kumpikin ryhmä toipui tilastojen valossa yhtä hyvin.
Kyseisen tutkimuksen julkaisun jälkeen kierukkaoperaatiot ovat dramaattisesti menettäneet suosiotaan.
Toisinaan asiakkaat kertovat, että heille on todettu lääkärin toimesta, että leikkaus on turha, koska fysioterapialla paranee yhtä hyvin. Tilastollisesti näin onkin. Siitä huolimatta jokainen tapaus on yksilöllinen, ja joissain tapauksissa kierukan kirurgista hoitoa tarvitaan. Joka tapauksessa fysioterapian hyödyllisyys polvivaivojen hoidossa on kiistaton.

Milloin leikkaukseen ja milloin kuntoutukseen?

Leikkaustarpeen arviointi voi olla haasteellista. Nykyaikaisena toimintatapana on ensin koittaa kuntouttaa polvi konservatiivisesti, ja jos siitä ei ole toivottua hyötyä, turvaudutaan leikkaukseen, mikäli selkeä leikkausindikaatio (esim. katkennut eturistiside) on nähtävissä. Jotta leikkausta voidaan pitää ongelman ratkaisun keinona, tulisi olla nähtävissä, että ongelmat selkeästi aiheutuvat rakenteellisista tekijöistä (joita ei voi kuntoutustoimenpitein muuttaa).

Fysioterapia polvivaivoissa

Olipa polvioireiden taustalla siis tapaturmainen vamma, leikkaus, ajan myötä syntyneet kulumamuutokset tai rasitus, fysioterapia on oleellisessa osassa ongelman hoitoa.
Vaikka fysioterapian vaikuttavuudesta onkin näyttöä ja fysioterapia on oleellinen osa ongelman hoitoa monissa eri tilanteissa, ei kaikenlaisesta fysioterapiasta kuitenkaan ole hyötyä. Monesti taustalla saattaa olla useita, pitkiäkin kuntoutusjaksoja, ennen kuin asiakas löytää oikeanlaisen avun piiriin. Tästä esimerkkinä erään asiakkaani antama palaute: ”Iso kiitos Jannelle! Elin kivuissa 3 vuotta ja näin sinä aikana useita fysioterapeutteja. Vasta hän osasi auttaa minua ja nyt viimeiset 4 kk olen ollut kipu-vapaa!! Mahtavaa ammattitaitoa, olen niin onnellinen, että löysin teidän palveluihin!”

Ollakseen vaikuttavaa, fysioterapian sisältö täytyy osata valita – ja toteuttaa oikealla tavalla, jokaisen yksilölliseen tilanteeseen räätälöidysti.

LÄHTEET:
Amendola, A., & Bonasia, D. E. (2010). Results of high tibial osteotomy: review of the literature. International orthopaedics, 34(2), 155-160.

Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, Collins NJ, Davis IS, Powers CM, McConnell J, Vicenzino B, Bazett-Jones DM, Esculier JF, Morrissey D & Callaghan MJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. British Journal of Sports Medicine 2016;50:839-843.  

de Lucena GL, dos Santos Gomes C, Guerra RO: Prevalence and associated factors of Osgood-Schlatter syndrome in a population-based sample of Brazilian adolescents. Am J Sports Med. 2011 Feb;39(2):415-20.

Ekeland, A., & Nerhus, T. K. (2020). Editorial Commentary: High Tibial Osteotomy for Varus Knees With Medial Osteoarthritis May Prevent Total Knee Arthroplasty. Arthroscopy, 36(2), 544-545. Gholve PA, Scher DM,

Khakharia S, Widmann RF, Green DW: Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr. 2007;19:44-50.

Noehren B, Davis I, Hamill J. Prospective study of the biomechanical factors associated with iliotibial band syndrome. Clin Biomech. 2007;22:951–6.

Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 13.02.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., Itälä, A., Joukainen, A., Nurmi, H., … & Järvinen, T. L. (2013). Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med, 369, 2515-24. 

Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., Itälä, A., Joukainen, A., Nurmi, H., … & Kanto, K. (2018). Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases, 77(2), 188-195.

Sofat N, Ejindu V, Kiely P. What makes osteoarthritis painful? The evidence for local and central pain processing. Rheumatology (Oxford). 2011 Dec;50(12):2157-65.

Valentino M, Quiligotti C, Ruggirello M: Sinding-Larsen-Johansson syndrome: A case report. J Ultrasound. 2012 Jun; 15(2): 127–129.