Hallux valgus, eli vaivaisenluu on nimitys isovarpaan tyvinivelen virheasennolle. Vaivaisenluuta arvioidaan usein ulkoisten muutosten mukaan, mittaamalla ns.hallux valgus-kulmaa. Ei ole olemassa jotain tiettyä, kaikille ihmisille sovellettavaa ”normiarvoa”, mikä olisi merkki normaalista tyvinivelen kulmasta. Yleensä kuitenkin yli 15° kulmaan kääntyneen varpaan kohdalla aletaan puhua vaivaisenluusta. Kulma mitataan isovarpaan ja ensimmäisen jalkapöydän luun pitkittäisakseleista. Hallux tarkoittaa isovarvasta ja valgus nivelen asentoa, jossa isovarvas kääntyy pienempiä varpaita kohti.

Vaivaisenluu on melko yleinen löydös. Sitä esiintyy noin 25%:lla perusterveestä aikuisväestöstä ja noin 35%:lla ikäihmisistä (>65-vuotiaat). Esiintyvyys kasvaa iän mukaan ja on korkeampaa naisilla kuin miehillä.

” ..en ole missään nimessä leikkaustoimintaa vastaan. Mutta olen vastaan perusteettomasti tai huonosti tehtyä leikkaustoimintaa. Leikkaus tulisi aina suunnitella yhteistyössä potilaan, ortopedin ja fysioterapeutin kesken. ”

Virheasento ei kuitenkaan korreloi suoraan kivun kanssa. Suurimmalla osalla ihmisistä, joilla on vaivaisenluu muodostuma, ei ole kipua. Samaan aikaan kuitenkin suurimalla osalla jalkakipuisista ihmisistä esiintyy vaivaisenluuta. Lisäksi, todennäköisyys jalkakivuille nousee suhteessa hallux valgus-kulman suuruuteen. Kivun ja ulkoisten muutosten suhde ei ole yksiselitteinen. Siksi ”vaivaisen”luu-nimitys tai ulkoisiin löydöksiin nojaava diagnosointi ei ehkä ole mielekästä. Vaikka ihmisellä olisi voimakaskin vaivaisenluu muodostuma, ei hän kuitenkaan välttämättä koe siitä mitään vaivoja. Toisaalta isovarpaan tyvinivel voi olla hyvin kivulias, vaikka asento olisikin suora. Tapaukset ovat aina yksilöllisiä.

Hallux valgukseen liittyvät ongelmat voitaneen jakaa viiteen eri kategoriaan; 1) isovarpaan tyvinivelen sisäiset kivut, 2) isovarpaan tyvinivelen ulkopintaan voi kehittyä ns.bunion, kyhmy, johon voi tulla kipua johtuen kengän aiheuttamasta hankauksesta, jolloin ongelma liittyy ensisijaisesti jalkinevalintoihin, 3) varpaiden asennon muutoksesta johtuvat oireet, 4) kivuttomat tilanteet, joissa suurin haitta on kosmeettinen ja 5) tilanteet, joissa suurin haitta on toiminnallinen, esim suorituskyvyn heikentyminen/muuttuminen varpaan virheasennon vuoksi.

Vaivaisenluuta on klassisesti hoidettu ortopedien toimesta leikkaushoidoin, tai fysio- ja jalkaterapiassa erilaisten tukien avulla. Vaivaisenluuongelmat ovat yksi yleisimmistä tilanteista, jolloin jalkaterää lähdetään hoitamaan leikkausten avulla. Siksi tässä yhteydessä käsitellään fysioterapeuttisten interventioiden rinnalla myös leikkaushoitoja (joskin fysioterapeutin näkökulmasta).

Hyvin suoritettu ja asianmukainen leikaushoito tilastojen mukaan helpottaakin usein tilannetta ja vähentää koettua kipua. Tässä tarkastellaan leikkaushoitoja hieman eri näkökulmasta, pelkän kivun lievittymisen sijaan ja samalla pohditaan muita hoitovaihtoehtoja leikkauksen rinnalla ja leikkauksen sijaan.

Vanhakantaisesti tyypillisin leikkaustoimenpide isovarpaan tyvinivelen ongelmissa on ollut kyseisen nivelen jäykistäminen, luudutusleikkaus. Tämä on edelleenkin varteen otettava operaatiovaihtoehto, mikäli tyvinivelessä on pitkälle edennyt nivelrikko, nivel on jäykkä ja kivut aiheuttavat voimakasta elämänlaadun alenemista. Toisin sanoen, jos tilanne on äärimmäisen paha, eikä muuta keinoa ole. Nykyaikaisemmat leikkaustoimenpiteet keskittyvät yleensä korjaamaan jalkaterän asentoa muualtakin, kuin vain isovarpaan tyvestä. Leikkaustoimenpide tulisi aina valita yksilöllisesti, huomioiden ne tekijät, jotka ongelmaan vaikuttavat. Aina ennen operatiivista hoitoa, olisi suositeltavaa kokeilla konservatiivinen hoitojakso. Suurin osa vaivaisenluu-ongelmista on hoidettavissa fysioterapian keinoin.

” Yleensä jalassa on jokin toimintahäiriö, joka ohjaa isovarvasta kääntymään epänormaaliin asentoon. Mikäli jalan toimintahäiriötä ei hoideta, virheasento pahenee ajan kuluessa. ”

Vaivaisenluun kohdalla on hyvä huomioida, että se on tyypillisesti ajan myötä paheneva vaiva. Yleensä jalassa on jokin toimintahäiriö, joka ohjaa isovarvasta kääntymään epänormaaliin asentoon. Mikäli jalan toimintahäiriötä ei hoideta, virheasento pahenee ajan kuluessa. Pitkään kehittyneet virheasennot voivat myös kuluttaa isovarpaan tyviniveltä tai muuttaa muita rakenteita siinä määrin, että lopulta on pakko turvautua leikkaushoitoon, jos vaivan hoitaminen pitkittyy.

Erilaiset varpaan asentoa korjaavat tuet voivat joskus olla avuksi. Näissä olisi kuitenkin hyvä huomioida kolme seikkaa: 1) tuet on rakennettu sillä periaatteella, että ne korjaavat ulkoista virheasentoa. Ulkoinen virheasento ei kuitenkaan välttämättä aiheuta kipua. Joskus se saattaa itseasiassa olla ainoa kivuton asento varpaalle. Tällöin tuki korjaa vain ulkonäöllisiä seikkoja, mutta ei edistä nivelen hyvinvointia. 2) Hallux valgus on usein seurausta muualla jalassa esiintyvästä toimintahäiriöstä. Näin ollen isovarpaan asennon korjaaminen ei korjaa ongelman syytä. 3) Isovarpaan asentoa korjaamaan pyrkivä tuki (esim varpaiden väliin laitettava ”varvaserotin”) voi aiheuttaa muiden varpaiden asennossa epäedullisia muutoksia. Jos varpaiden asentoa lähdetään ulkoisella tuella tukemaan, niin tuki olisi syytä tehdä osaavan fysio- tai jalkaterapeutin toimesta, jotta se istuu hyvin ja huomioi yksilölliset tekijät. Joissain tapauksissa esim apteekista hankittava valmistuki voi riittää, mutta tuennan tarve kannattaa arvioituttaa ammattilaisella.

Monesti törmään väitteisiin, että vaivaisenluun hoidossa leikkaus on vaikuttavampi hoitokeino, kuin fysioterapia. Nämä pohjaavat usein tutkimuksiin, joissa on vertailtu leikkaushoidon ja fysioterapian vaikuttavuutta. Eräs tällainen tutkimus tuli samaan lopputulokseen. Kuitenkin, jos kysesistä tutkimusta tarkastellaan tarkemmin, nähdään pari seikkaa, jotka antavat aihetta kyseenalaistukselle: 1) tutkimus oli tehty leikkaushoitoa suorittavien tahojen toimesta, 2) fysioterapian interventiona oli tutkimuksessa käytetty ainoastaan tukipohjallisia. Vaikka tukipohjallinen voikin olla oleellinen osa kyseisen vaivan hoitoa, ei se kuitenkaan ole (toivottavasti) koko fysioterapian sisältö. Tukipohjallisen lisäksi fysioterapeuttiset interventiot voivat pitää sisällään mm. harjoitteita, tukiteippausta, akupunktiota, manuaalista terapiaa, fysikaalisia hoitoja, jne. Valtaosa omalla vastaanotolla nähdyistä tapauksista on tullut kuntoon manuaalisen terapian ja terapeuttisen harjoittelun yhdistelmällä. Totta kai tarvittaessa tehdään tukipohjalliset tai ohjeistetaan oikeanlaisen tuen hankinnassa. Kuvatun kaltaisella tutkimusasetelmalla ei voida vielä väittää, että leikkaushoito olisi yksiselitteisesti fysioterapiaa tehokkaampi hoitomuoto vaivaisenluutapauksissa.

Tätä tekstiä lukiessa on hyvä muistaa, että nyt kirjoittajana on fysioterapeutti. Jos aiemmin kyseenalaistin sitä, että leikkaustoimintaa puolustava tutkimus oli tehty leikkaavien tahojen toimesta, niin tässä sama kyseenalaistus on paikallaan fysioterapian osalta. Vaikka puolustankin fysioterapian roolia vaivan hoidossa, en ole missään nimessä leikkaustoimintaa vastaan. Mutta olen vastaan perusteettomasti tai huonosti tehtyä leikkaustoimintaa. Leikkaus tulisi aina suunnitella yhteistyössä potilaan, ortopedin ja fysioterapeutin kesken.

Leikkausta suunniteltaessa tulisi aina huomioida kaikki kolme näkökulmaa. 1) Potilaan tulee tietää millaiseen prosessiin on lähdössä. Mitä se tarkoittaa paitsi fyysisesti, myös taloudellisesti; kuinka pitkä on sairasloma a) töistä, b) harrastuksista. 2) Ortopedin tulisi kyetä esittämään kattava leikkaussuunnitelma; mitä tehdään, mihin operaatiolla pyritään vaikuttamaan, mikä on kudosten paranemisen ennuste leikkauksen myötä ja mitkä ovat mahdolliset riskit ja haittavaikutukset leikkauksessa. 3) Fysioterapeutin tulisi voida antaa realistinen ennuste siitä, mitkä seikat asiassa ovat hoidettavissa ilman leikkausta ja mihin leikkausta puolestaan tarvitaan; mitä ei voida fysioterapialla hoitaa. Lisäksi tulisi pohtia millaiset toiminnalliset edellytykset eri leikkaustekniikat jalalle tarjoavat. Eri näkökulmien myötä pyritään rakentamaan mahdollisimman sivistynyt arvio hoidon (leikkaus + kuntoutus) lopputuloksesta.

Esimerkiksi isovarpaan tyvinivelen jäykistysleikkaus vie niveleltä kyvyn taittua. Mieti, millaista kävely on, jos isovarvas ei voi taittua? Tämä liike on lisäksi valtavan tärkeässä roolissa jalkaterän kaarien toiminnan ja jalalla ponnistamisen osalta. (Lue lisää windlass-mekanismista: PLANTAARIFASKIITTI) Jos jäykistys tehdään, on varmaa, että jalan toimintakyky tulee muuttumaan. Suurella todennäköisyydellä toiminnan muuttumisen myötä jalkaterään voi kehittyä jokin muu vaiva. Lisäksi leikkausten mukana tulee muitakin riski-/haitta tekijöitä. Esimerkiksi leikkausarpi tai muut pehmytkudosten komplikaatiot voi joissain tapauksissa kehittyä kivuliaaksi, vaikka leikkaus helpottaisikin itse nivelen kiputilaa. Leikkausten riskit huomioiden, tulisi aina ensin varmistaa, voidaanko asiaa hoitaa ilman leikkausta. Nykyisin hyvänä käytäntönä pidetäänkin, että leikkaushoitoon turvaudutaan vasta, kun konservatiivisin keinoin ei olla saavutettu toivottavaa tulosta.

Summa summarum: hoitokokonaisuus tulisi aina räätälöidä perustellusti, huomioiden eri näkökulmat. Pidä siis huoli, että kun teet päätöksiä vaivan hoitolinjoista, käy hakemassa mielipide eri asiantuntijoilta. Päätös on lopulta potilaan itsensä tehtävä, mutta olisi hyvä, että se tehdään perusteellisesti informoituna. 

Voit kokeilla helpottaa vaivaisenluu-kipuja esim.apteekista saatavilla varpaiden väliin laitettavilla varvaserottimilla tai isovarvasta ohjaavalla hallux valgus-tuella. Jos oireilu johtuu nivelen virheasennosta, voi tälläinen tuki tuoda helpotusta oireiluun. Tällöin on kuitenkin hyvä muistaa, että vaikka oire helpottuisikin, ei tuki hoida ongelman syytä, ainoastaan oiretta. Kyseessä on siis väliaikainen oiretta helpottava ratkaisu, mutta ongelma kannattaa pyrkiä ratkaisemaan kunnolla myös pitkällä tähtäimellä. Jos tyvinivelen liikkuvuus on alentunut ja kivulias, voi niin sanottu ”keinukenkä” (mm.MBT-kengät) tarjota helpotusta tilanteeseen. Keinupohjakenkä tekee keinun avulla sen liikkeen, joka muutoin aiheuttaa tyviniveleen kipua. Jos isovarpaan tyvinivel on kuumottava ja punoittava ja iho kiiltävän oloinen, voi kyseessä olla myös kihti. Tällöin on syytä varata aika lääkärille. Jos vaiva vaikuttaa ensisijaisesti toiminnalliselta ongelmalta, kannattaa varata aika fysioterapiaan.

Lähteet

Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE, Mehta H. Prospective gait analysis in patients with first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux rigidus. Foot & ankle international. 2007 Feb;28(2):162-5.

Chen JY, Ang BF, Jiang L, Yeo NE, Koo K, Singh Rikhraj I. Pain resolution after hallux valgus surgery. Foot & ankle international. 2016 Oct;37(10):1071-5.

Cho, N. H., Kim, S., Kwon, D. J., & Kim, H. A. (2009). The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community. The Journal of bone and joint surgery. British volume91(4), 494-498.

Choi JH, Kim NJ, An HJ. Effect of Kinesiotaping and Joint Mobilization on The Metatarsophalangeal Joint Angle and Pain in Hallux Valgus Patients. Journal of International Academy of Physical Therapy Research. 2017 Jun 30;8(2):1152-7.

DeFrino PF, Brodsky JW, Pollo FE, Crenshaw SJ, Beischer AD. First metatarsophalangeal arthrodesis: a clinical, pedobarographic and gait analysis study. Foot & ankle international. 2002 Jun;23(6):496-502.

Ieong E, Afolayan J, Little N, Solan M, Pearce C. The incidence and natural history of forefoot scar pain following open hallux valgus surgery. Foot & ankle specialist. 2013 Aug;6(4):271-5.

Jeon MY, Jeong HC, Jeong MS, Lee YJ, Kim JO, Lee ST, Lim NY. Effects of taping therapy on the deformed angle of the foot and pain in hallux valgus patients. Journal of Korean Academy of Nursing. 2004 Aug 1;34(5):685-92.

Joseph, T. N., & Mroczek, K. J. (2007). Decision making in the treatment of hallux valgus. BULLETIN-HOSPITAL FOR JOINT DISEASES NEW YORK65(1), 19. 

Karabicak GO, Bek N, Tiftikci U. Short-term effects of kinesiotaping on pain and joint alignment in conservative treatment of hallux valgus. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2015 Oct 1;38(8):564-71.

Kelikian AS. Technical considerations in hallux metatarsalphalangeal arthrodesis. Foot and ankle clinics. 2005 Mar 1;10(1):167-90. 

Kim JY, Sic Park J, Hwang SK, Young KW, Sung IH. Mobility changes of the first ray after hallux valgus surgery: clinical results after proximal metatarsal chevron osteotomy and distal soft tissue procedure.

Nix, S., Smith, M., & Vicenzino, B. (2010). Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Journal of foot and ankle research3(1), 21.

Nix SE, Vicenzino BT, Smith MD. Foot pain and functional limitation in healthy adults with hallux valgus: a cross-sectional study. BMC musculoskeletal disorders. 2012 Dec;13(1):197. 

Thompson FM. Complications of hallux valgus surgery and salvage. Orthopedics. 1990 Sep 1;13(9):1059-67.

Torkki, M., Malmivaara, A., Seitsalo, S., Hoikka, V., Laippala, P., & Paavolainen, P. (2001). Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. Jama285(19), 2474-2480.

Womack JW, Ishikawa SN. First metatarsophalangeal arthrodesis. Foot and ankle clinics. 2009 Mar 1;14(1):43-50.