Rasitusmurtumat ovat tyypillisesti liikunnallisesti aktiivisten ihmisten vaiva. Nimensä mukaisesti rasitusmurtuma saa alkunsa fyysisestä rasituksesta. Murtumista puhuttaessa, on tärkeää tarkastella tapaturmaisen, eli traumaperäisen murtuman ja rasitusmurtuman eroja. Vaikka molemmissa tapauksissa vamma aiheutuu luustorakenteeseen, on niiden mekanismi aivan erilainen. Tämän vuoksi myös vamman hoitaminen tulisi olla aivan erilailla toteutettu. Aivan liian usein törmään tilanteisiin, joissa näitä hoidetaan kuitenkin lähes samalla tavalla.

Rasitusmurtuma vs traumaperäinen murtuma

Traumaperäinen murtuma on käytännössä aina suurienergisen, nopean vammamekanismin tulosta. Luuhun kohdistuu hetkellisesti luun rakenteen kestävyyden ylittävä voima, joka aiheuttaa luuhun rakenteellisen vaurion, murtuman. Murtumatyyppejä voivat olla poikkimurtuma, ns. pajunvitsa-murtuma, avomurtuma, pirstaleinen murtuma, kompressiomurtuma tai avulsiomurtuma. Murtumat voivat olla stabiileja tai instabiileja. Lapsilla voi lisäksi esiintyä tyypillisemmin myös ns.”ryppymurtumia”, joissa mekanismina on puristusvamma. Puhtaasti tapaturmaisista murtumista on hyvä erottaa ns.patologiset murtumat. Näissä tapauksissa murtuman altisteena on jokin sairaus; esim osteoporoosi tai syöpä. Patologisten murtumien hoito on aina lääkärin ohjeistama.

” Rasitusmurtumassa kudosvaurioon johtava mekanismi on kyseisen luun toistuva kuormittuminen tavalla, joka ylittää toistuvasti luun kyvyn palautua rasituksesta. ”

Tapaturmaisen murtuman hoitona on tyypillisesti kipsaus tai leikkaus ja kipsaus. Kipsaushoito riittää yleensä niissä tapauksissa, kun kyse on hyväasentoisesta murtumasta, jolloin riittää, että luun paranemiselle annetaan työrauha, ja kipsaamisella estetään luun epätarkoituksen mukainen kuormittuminen paranemisprosessin aikana. Leikkaushoitoa tarvitaan, jos murtuma on hankalampi ja huonoasentoinen, tai jos luu on murtuessaan vaurioittanut esim.pehmytkudoksia.

Alaraajojen luiden murtumien luutuminen kestää luusta ja murtumatyypistä riippuen 1-20 viikkoa. Luutumisaikaan vaikuttavat myös henkilön ikä, yleinen terveydentila ja ravitsemuksen taso. Esimerkiksi pienten varpaiden murtumat voivat parhaimmillaan hoitua jopa viikossa-parissa, kun taas suurienergiset lonkan murskavammat voivat viedä 20 viikkoa, ja joiltain osin jopa vuoden.

Rasitusmurtumassa kudosvaurioon johtava mekanismi on kyseisen luun toistuva kuormittuminen tavalla, joka ylittää toistuvasti luun kyvyn palautua rasituksesta. Luukudokselle on normaalia, että rasittumisen myötä luussa tapahtuu solutason mikrovauriota, joka sitten sopivan levon ja ravinnon yhdistelmällä paranee ja tuloksena on aiempaa vahvempi luuston rakenne. Tällöin luussa tapahtuu siis normaalia adaptaatiota, sopeutumista, rasitukseen. Jos kuitenkin luulle kohdistuu uusi rasitusepisodi ennen kuin aiemmasta rasituksesta seurannut mikrovaurio on ehtinyt kunnolla palautua, seuraava rasitus aiheuttaa mikrovauriota jo ennestään vaurioituneeseen luukudokseen, jossa palautuminen oli vielä kesken. Tällöin uusi rasitus voimistaa aiempaa mikrovauriota, jonka jälkeen luu tarvitsee normaalia runsaamman palautumisajan toipuakseen kunnolla. Tyypillisesti kuitenkin seuraava rasitusepisodi tulee taas liian pian, jolloin epäedullinen sykli jatkuu ja pahentaa kudosvauriota.

Usein ajatellaan, että rasitusmurtuma aiheutuu iskuttavista suorituksista. Onkin ajateltu, että alustan alaraajaan kohdistamat reaktiovoimat olisivat merkittävä tekijä vammalle altistamisessa. Tätä tutkimusnäyttö ei kuitenkaan tue. Sen sijaan kuormitusnopeuden on todettu korreloiva rasitusmurtumien kanssa. Lisäksi, rasitusmurtumien syyksi on ehdotettu myös lihasten aikaan saamaa toistuvaa luun kuormittumista. Rasitusmurtumia tavataan myös muissa, kuin painoa kantavissa luissa (esimerkiksi kylkiluissa rasitusmurtumia voi syntyä kroonisen yskän seurauksena) ja tämä tukee lihasten aiheuttaman stressin vaikutusta kudosvauriossa. Kuitenkaan pelkkä lihasten voimakas käyttö ei riitä syyksi rasitusmurtumille, muutoin esimerkiksi voimailuu -ja fitnesslajeissa rasitusmurtumien tulisi olla valtavan tyypillisiä.

” Rasitusmurtumien etiologiassa olisi kuitenkin hyvä huomioida vielä kaksi alaluokkaa: 1) todellisesta, yleisestä, ylikuormittumisesta johtuvat rasitusmurtumat JA 2) tietyn kehonalueen paikallisesta epänormaalista kuormitusmallista johtuvat rasitusmurtumat. ”

Tarpeeksi pitkään jatkuessaan, edellä kuvatun kaltainen kuormittamistrendi johtaa luun rakennetason vaurioihin. Ensimmäisenä diagnostisena muutoksena on ns.rasitusosteopatia, rasitusmurtuman esiaste. Rasitusmurtuman määrittäminen on usein veteen piirretty viiva. Esimerkiksi sääriluun kohdalla puhutaan usein rasitusosteopatiasta, kun kipu ilmenee juostessa, mutta tila ”päivittyy” rasitusmurtumaksi, kun kipu alkaa olla läsnä kävellessä.

Rasitusmurtumia voi esiintyä periaatteessa missä tahansa luussa, mutta tyypillisimpiä ne ovat jalkaterässä (20-30%) ja sääriluissa (50-70%).
Rasitusmurtumien syyksi todetaan usein liiallinen kuormitus, ja tyypillisimmin hoitona onkin lepo. Levon jälkeen harjoitteluun paluu tapahtuu pikkuhiljaa kuormitukseen totuttautuen.

Näin siis perinteisesti.

Rasitusmurtumien etiologiassa olisi kuitenkin hyvä huomioida vielä kaksi alaluokkaa: 1) todellisesta, yleisestä, ylikuormittumisesta johtuvat rasitusmurtumat JA 2) tietyn kehonalueen paikallisesta epänormaalista kuormitusmallista johtuvat rasitusmurtumat.

Kliinisen kokemuksen perusteella uskaltaisin väittää jälkimmäisen ryhmän olevan huomattavasti suurempi. Tämä ei perustu mihinkään tutkittuun dataan, vaan on puhtaasti oman vastaanottotyöskentelyn muodostama näkemys.

” Jos kuitenkin kudos on voinut vaurioitua asiakkaalle normaaleista kuormitusmääristä, on oletettavaa, että vaiva (ja vamma) myös palaavat, kun ihminen palaa urheilun pariin lepojakson jälkeen, mikäli epänormaalia kuormittumista aiheuttavaa tekijää ei ole tunnistettu ja hoidettu. ”

Ensimmäinen ryhmä:

Yleisestä ylikuormittumisesta johtuvissa vaivoissa taustalla on tyypillisesti nopealla aikajänteellä tapahtunut kuormitustottumusten muutos. Kuormitusmäärät ovat lisääntyneet, jalkineet/olosuhteet ovat muuttuneet tai on aloitettu kokonaan uusi laji. Tyyppiesimerkkinä käytetään usein varusmiehiä, joista 15-20%:lle kehittyy rasitusmurtuma palveluksen aikana. Varusmiespalveluksessa myös normaalissa siviilielämässä liikuntaan tottumattomat yksilöt altistuvat runsaalle jalkojen varassa liikkumiselle. Jalkaterän rasitusmurtumia kutsutaankin usein ”marssimurtumiksi”.

Toinen ryhmä:

Näiden tapausten tunnusomaisena piirteenä on, että vamma on vain toisessa alaraajassa, vaikka laji kuormittaa lähtökohtaisesti kumpaakin jalkaa yhtä paljon. Hyvänä esimerkkinä tällaisesta lajista on juoksu (poislukien runsaasti kaarrejuoksua sisältävät lajit). Usein myös harjoitustaustaa on runsaasti, eikä harjoittelun määrässä ole tapahtunut radikaalia muutosta vaivaa edeltäneenä ajanjaksona. Siitä huolimatta vaivaa on alkanut esiintymään, yleensä pikkuhiljaa voimistuen, ilman näkyvää syytä. Näissä tapauksissa vaivan selittäminen liiallisella urheilun määrällä on laiska tapa kohdata ongelma. Taustalla on usein jonkinlainen jalan epänormaali kuormitusmalli, jolloin oireileva jalka rasittuu huomattavasti normaalia enemmän, vaikka varsinainen yleisrasituksen määrä olisikin maltillinen.

Toki, jos vaurio kudoksessa on edennyt rasitusmurtuman tasolle, ensimmäinen oleellinen hoidon vaihe on molemmissa ryhmissä sama: lepo. Jos kuitenkin kudos on voinut vaurioitua asiakkaalle normaaleista kuormitusmääristä, on oletettavaa, että vaiva (ja vamma) myös palaavat, kun ihminen palaa urheilun pariin lepojakson jälkeen, mikäli epänormaalia kuormittumista aiheuttavaa tekijää ei ole tunnistettu ja hoidettu. Pakotettu lepoperiodi olisikin hyvä voida käyttää hyödyksi selvittämällä syyt sille, miksi murtuma alunperinkin alkoi kehkeytymään. Vasta kun syyt tälle on selvitetty ja hoidettu, voidaan olettaa, että paluu urheiluun voi sujua menestyksekkäästi. Urheiluun paluun tulee kaikissa tapauksissa tapahtua asteittain, pikkuhiljaa rasitusta lisäten.

Syitä oirealueen epänormaaliin kuormittumiseen voivat olla suoritukseen soveltumattomat välineet (tai huonot olosuhteet), rakenteelliset tekijät, puutteet suorituksen vaatimassa tekniikassa, voimassa, kestävyydessä tai liikkuvuudessa. Toiminnallisen syyn selvittämiseksi kannattaa hakeutua asiaan perehtyneen fysioterapeutin vastaanotolle.

Lähteet

Brockwell, J., Yeung, Y., & Griffith, J. F. (2009). Stress fractures of the foot and ankle. Sports medicine and arthroscopy review17(3), 149-159.

Brukner, P. D., & Bennell, K. L. (2017). Review on Stress Fractures. Critical Reviews™ in Physical and Rehabilitation Medicine29(1-4). 

Brukner, P. D., & Bennell, K. L. (2007). Stress fractures: their causes and. Baxter’s The Foot and Ankle in Sport E-Book, 45. 

Brukner, P., Bradshaw, C., Khan, K. M., White, S., & Crossley, K. (1996). Stress fractures: a review of 180 cases. Clinical Journal of Sport Medicine6, 85-89. 

Daffner, R. H., & Pavlov, H. (1992). Stress fractures: current concepts. AJR. American journal of roentgenology159(2), 245-252.

Evans, F. G. The Mechanical Properties of BoneGrimston, S. K., & Zernicke, R. F. (1993). Exercise-related stress responses in bone. Journal of Applied Biomechanics9(1), 2-14.

Hughes, L. Y. (1985). Biomechanical analysis of the foot and ankle for predisposition to developing stress fractures. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy7(3), 96-101.

JONES, B. H., HARRIS, J. M., VINH, T. N., & RUBIN, C. (1989). Exercise-induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exercise and sport sciences reviews17(1), 379-422.

Kaiser, P. B., Guss, D., & DiGiovanni, C. W. (2018). Stress fractures of the foot and ankle in athletes. Foot & Ankle Orthopaedics3(3), 2473011418790078.

Korpelainen, R., Orava, S., Karpakka, J., Siira, P., & Hulkko, A. (2001). Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. The American Journal of Sports Medicine29(3), 304-310.

Lassus, J., Tulikoura, I., Konttinen, Y. T., Salo, J., & Santavirta, S. (2002). Bone stress injuries of the lower extremity. Acta Orthopaedica Scandinavica73(3), 359-368.

Mandell, J. C., Khurana, B., & Smith, S. E. (2017). Stress fractures of the foot and ankle, part 1: biomechanics of bone and principles of imaging and treatment. Skeletal radiology46(8), 1021-1029.

Mandell, J. C., Khurana, B., & Smith, S. E. (2017). Stress fractures of the foot and ankle, part 2: site-specific etiology, imaging, and treatment, and differential diagnosis. Skeletal radiology46(9), 1165-1186.

Marsell R, Einhorn TA. The biology of fracture healing. Injury. 2011 Jun 1;42(6):551-5.  

Matheson, G. O., Clement, D. B., McKenzie, D. C., Taunton, J. E., Lloyd-Smith, D. R., & MacIntyre, J. G. (1987). Stress fractures in athletes: a study of 320 cases. The American journal of sports medicine15(1), 46-58.

Miller, T. L., & Kaeding, C. C. (2019). Stress fractures. In The Sports Medicine Physician (pp. 197-210). Springer, Cham.

Orava, S. (1980). Stress fractures. British journal of sports medicine14(1), 40. 

Ramponi, D. R., Hedderick, V., & Maloney, S. C. (2017). Metatarsal stress fractures. Advanced emergency nursing journal39(3), 168-175.

Robertson, G. A. J., Goffin, J. S., & Wood, A. M. (2017). Return to sport following stress fractures of the great toe sesamoids: a systematic review. British medical bulletin122(1), 135-149.

Robertson, G. A., & Wood, A. M. (2017). Lower limb stress fractures in sport: Optimising their management and outcome. World journal of orthopedics8(3), 242.

Shakked, R. J., Walters, E. E., & O’Malley, M. J. (2017). Tarsal navicular stress fractures. Current reviews in musculoskeletal medicine10(1), 122-130.

Shindle, M. K., Endo, Y., Warren, R. F., Lane, J. M., Helfet, D. L., Schwartz, E. N., & Ellis, S. J. (2012). Stress fractures about the tibia, foot, and ankle. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons20(3), 167-176.

Stanitski, C. L., Mcmaster, J. H., & Scranton, P. E. (1978). On the nature of stress fractures. The American journal of sports medicine6(6), 391-396.  

Welck, M. J., Hayes, T., Pastides, P., Khan, W., & Rudge, B. (2017). Stress fractures of the foot and ankle. Injury48(8), 1722-1726.

Zadpoor, A. A., & Nikooyan, A. A. (2011). The relationship between lower-extremity stress fractures and the ground reaction force: a systematic review. Clinical biomechanics26(1), 23-28.